Netikėti vakcinų pranašumai  (2)

At­ro­do, kai ku­rie skie­pai su­tei­kia dar ir pa­pil­do­mos nau­dos. Gal jau me­tas pa­žvelg­ti į šį mo­der­nios me­di­ci­nos ker­ti­nį ak­me­nį nau­jo­je švie­so­je?

Pažvelkite į savo kairį petį: jeigu įpusėjote trečią gyvenimo dešimtmetį, beveik užtikrintai ten išvysite apskritą randą. Ar atsimenate, kaip jis ten atsirado? Gal laukėte mokyklos salėje ar šalia mokyklos medicinos kabineto, žiūrėdami, kaip nueinantys draugai trina ranką, su palengvėjimu išgyvenę BCG injekciją.

Bacille Calmette-Guérin vakcinavimas taikomas, siekiant apsaugoti jus nuo tuberkuliozės (TB). Tačiau tik dabar pradedame suvokti, kad panašiai, kaip ir keleto kitų skiepų atveju, jis galėjo suteikti daug daugiau.

Daugėja įrodymų, kad vakcinos turi platesnę įtaką imuninei sistemai, nei manyta anksčiau. Pavyzdžiui, tyrimai Afrikoje parodė, kad skiepai nuo tymų sumažina bendrą mirčių nuo visų kitų infekcijų skaičių trečdaliu, daugiausia saugodami nuo pneumonijos (plaučių uždegimo), sepsio (kraujo užkrėtimo) ir diarėjos (viduriavimo).

Netgi Vakaruose, kur nuo infekcinių ligų miršta daug mažiau vaikų, yra stebinančios naudos: kai kurie skiepai mažina susirgimų egzema ir astma riziką. Kas tiksliai sukelia šiuos vadinamuosius „nespecifinius poveikius“, tebėra paslaptis. Bet kai kurie mokslininkai teigia, kad nepaisant neužtikrintumo, metas pradėti išnaudoti juos efektyviau.

Pasaulio sveikatos organizacija, pagrindinė vakcinų tiekėja besivystančioms šalims, paprašė grupę vakcinų ekspertų išsiaiškinti tai nuodugniai. „Tai gali turėti milžinišką įtaką pasaulinei sveikatos apsaugai,“ sako Christine Benn, vyresnioji Statens serumo instituto Danijoje tyrėja ir PSO komiteto narė. „Vakcinos buvo fantastiška sėkmė, bet tikriausiai galime padaryti daug geriau, atsižvelgdami ir į nespecifinius poveikius. Šių aspektų tyrimas pradelstas jau ilgai.“

Turint galvoje, kad vakcinos naudojamos nuo XIX a. ir yra visuomenės sveikatos sistemos pagrindas, gali būti sunku patikėti, kad tokie ryškūs efektai taip ilgai galėjo būti ignoruojami. Iš tiesų, XX a. pradžioje švedų gydytojas Carlas Näslundas pastebėjo pokyčius po to, kai jo šalyje pasirodė BCG vakcina. Vakcinuoti vaikai turėjo daug didesnę tikimybę sulaukti savo pirmojo gimtadienio – nors TB paprastai pražudo vyresnius vaikus.

XX a. penktame ir šeštame dešimtmetyje, JAV ir JK atlikti tyrimai rodė, kad BCG vakcinuotų vaikų mirtingumas nuo kitų ligų, ne TB, buvo 25 % mažesnis. Bet niekas į tai nekreipė didesnio dėmesio, kol prieš 30 metų, danų antropologas Peteris Aaby'is pradėjo dirbti Vakarų Afrikos valstybėje Bisau Gvinėjoje. 1979 metais jis tapo liudininku stipraus tymų proveržio, pražudžiusio 1 iš 4 susirgusių kūdikių. Aaby'is surengė vakcinavimą nuo tymų, bet nustebo, kad netgi epidemijai atsitraukus, paskiepyti vaikai dažniau išgyvendavo vaikystę. Aaby'is ėmė aiškintis ir atrado tyrimus iš kitų Afrikos vietų, taip pat iš Bangladešo ir Haičio, irgi rodančius, kad tymų skiepai suteikia platesnę apsaugą. „Randame vis daugiau ir daugiau duomenų, rodančių didelę nespecifinio poveikio svarbą,“ sako Aaby'is.

Koks galėtų būti šio reiškinio paaiškinimas? Įrodymai byloja, kad mūsų imuninę sistemą gali paveikti daug faktorių, tarp kurių ir buvę susidūrimai su mikrobais. Tie mikrobai gali būti aplinkoje ar skiepo švirkšte. „Jei infekcijos gali paveikti imunologinę aplinką, nebus per drąsu teigti, kad tą patį gali daryti ir vakcinos,“ pastebi Andrew'us Pollardas, Oxfordo universiteto Oxfordo Vakcinų centro vadovas pernai išspausdintame vedamajame straipsnyje apie Aaby'io darbą.

Pagal seną požiūrį į skiepus, jie veikia, parengdami mūsų vadinamąją adaptyvinę imuninę sistemą. Ją sudaro įvairios kraujyje cirkuliuojančios apsauginės ląstelės, gaminančios antikūnus ir kitas molekules, atpažįstančias ir prisitvirtinančias prie bakterijų, virusų ar kitų patogenų specifinių svetimų baltymų.

Būtent šis spynos ir rakto atitikimas atsako už mūsų imuniteto atmintį. Pirmą kartą susidūrus, tarkime, su tymų virusu, imuninės ląstelės, gaminančios galingus jo antikūnus, dauginasi, sukurdamos dukterines ląstelių kartas, gaminančias vis stipresnius antikūnus. Galutinis produktas – labai galingos tymų žudymo mašinos, tūnančios mūsų kūnuose metų metus. Būtent todėl, darsyk susidūrus su virusu, jis nugalimas taip greitai, kad mes nė nepastebime.

Tačiau tai gali būti dar ne visa istorija. Kita, evoliuciškai senesnė mūsų gynybos sistemos šaka, vadinamoji įgimta imuninė sistema, irgi gali turėti savo vaidmenį. Šios ląstelės užprogramuotos reaguoti į bet ką nepažįstamo ar netinkamo, pavyzdžiui, į chemines medžiagas, išskiriamas pažeidus audinį, atakuoti bet kokias molekules ar mikroorganizmus, galinčius kelti grėsmę. Pernai pasirodė stulbinantys įrodymai, kadBCG stimuliuoja įgimtą imuninę sistemą taip pat, kaip ir adaptyvinę.

Paskiepytų žmonių tam tikros įgimto imuniteto ląstelės stipriau reaguodavo į bakterijas ir grybelių patogenus, visiškai nesusijusius su TB bacilomis. Tai pirmas požymis, kad įgimtoji imuninė sistema reaguoja į vakcinas ir tyrėjai mano, kad tai galėtų paaiškinti kai kuriuos BCG sukeliamus imuniteto stiprinimo efektus. „Tai gana preliminarūs duomenys, bet labai svarbūs,“ pažymi Nigelas Curtisas, Melburno Karališkosios vaikų ligoninės užkrečiamųjų ligų skyriaus prie Melburno universiteto vadovas, tyrinėjantis BCG.

Tačiau šis atradimas gali būti tik viena dalis BCG paslaptingųjų galių paaiškinimo. Pirmiausia, neseniai paaiškėjo, kad netgi adaptyviosios imuninės sistemos atminties ląstelės gali atakuoti nesusijusius mikrobus, jei yra pakankamai kryžminio reaktyvumo su anksčiau nugalėtais mikrobais.

Balanso keitimas

Bet ko gero daugiausiai įrodymų turi teorija apie dvi rungtyniaujančias adaptyviosios imuninės sistemos šakas, vadinamas 1 tipo ir 2 tipo pagalbinėmis T ląstelėmis. 1 tipo ląstelės skatina imuninį atsaką į bakterijas ir virusus, tuo tarpu 2 tipo ląstelės nukreiptos kovai su parazitiniais kirminais žarnyne. Sprendžiant iš kraujo antikūnų, atsirandančių po vakcinavimo, BCG ir tymų skiepai pastumia balansą 1 tipo ląstelių pusėn.

Koks bebūtų paaiškinimas, galime padidinti naudą arba kurdami naujas vakcinas, arba sustiprindami egzistuojančių vakcinų poveikį. Bet PSO komiteto tyrimas vyksta kita kryptimi: yra užuominų, kad viena vakcina gali turėti kenksmingą nespecifinį poveikį. Įtariama DSK vakcina, apsauganti nuo difterijos, stabligės ir kokliušo.

Ir vėl, pirmasis dėmesį į tai atkreipė Aaby'is. Dabar jis dirba kaip vakcinų tyrėjas Statenso Serumo institute Danijoje, bet daugiausia laiko praleidžia Bisau Gvinėjoje. Keletą 2001 m. ir 2002 m. mėnesių, šalies sostinės Bissau sveikatos centras neturėjo DSK vakcinos ir kai kurie kūdikiai nebuvo paskiepyti. Aaby'is pastebėjo, kad iš vaikų, dėl kokios nors priežasties pakliuvusių į ligoninę, paskiepytieji daugiau, nei dvigubai dažniau mirdavo būdami ligoninėje. Tolesni tyrimai atskleidė, kad poveikis ypač ryškus mergaitėms.

Niekas nežino, kodėl DSK galėjo turėti tokį poveikį. Viena galima priežastis yra tai, kad kokliušo komponentai gaunami iš užmuštų kokliušo bakterijų. Vakcinas galima gaminti ir kitaip, tarkime, naudojant gyvas, bet susilpnintas bakterijas ar virusus, kaip daroma BCG ir tymų skiepų atveju. Kita vertus, užmuštų patogenų vakcinos, panašu, paslenka 1 tipo ir 2 tipo balansą tolyn nuo kovojančio su virusais ir bakterijomis 1 tipo. Gyvūnų tyrimai rodo, kad dėl nežinomų priežasčių, moterys turi natūraliai stipresnį polinkį į 2 tipą, ir tai galėtų paaiškinti Bisau Gvinėjoje stebėtą lyčių mirtingumo skirtumą.

Niekas nesiūlo sustabdyti DSK vakcinavimo. Jos apsauga nuo difterijos, stabligės ir kokliušo labai naudinga – ypač Vakaruose. „Turtinguose kraštuose mirtingumas nuo infekcinių ligų 2013 m. yra neįtikėtinai mažas,“ pažymi Pollardas. „Bet koks nespecifinis poveikis tikriausiai būtų trivialus ir neišmatuojamas.“

Tačiau Aaby'is mano, kad besivystančiose šalyse galima būtų išmintingiau skirti skiepijimo laiką, kad būtų padidinta bendra nauda. Taip yra todėl, nes BCG ir tymų skiepai, panašu, taip sustiprina imunitetą, kad geba neutralizuoti imunitetą silpninantį DSK skiepų poveikį. Tad Aaby'is ketina išbandyti DSK ir BCG skiepijimą tuo pačiu metu, tikėdamasis, kad tai pasireikš dar stipresniu teigiamu poveikiu visai imuninei sistemai. Kita galimybė yra sutrumpinti laiką, kai paskutinis vaiko skiepas būna DSK, duodant tymų vakciną anksčiau. „Neabejoju, kad galėtume sumažinti mirtingumą neturtingose šalyse,“ sako Aaby'is.

Bet pokyčių būtinumo įrodymai nėra pakankamai stiprūs, kad įtikintų visus. Dauguma Aaby'io tyrimų yra vadinamieji „observaciniai“. Tai reiškia, kad jie tiesiog skaičiuoja atsitiktines gavusių skirtingas vakcinas vaikų mirtis. Tokie tyrimai gali būti neobjektyvūs. „Į šį klausimą gali atsakyti tik atsitiktinių imčių kontroliuojami bandymai,“ pažymi Pollardas.

„Aaby'is parašė keletą darbų ir kai kurie jų įdomesni ir patikimesni, nei kiti,“ sako Paulas Fine'as iš Londono Higienos ir tropinės medicinos mokyklos, taip pat dalyvaujantis PSO komitete. „Bet mes negalime nurodyti [vakcinacijos] tvarkaraščio.“

Benn nėra toks tikra. Nors observaciniai tyrimai gali būti šališki, bet koks subjektyvumas linktų rodyti DSK palankesnėje šviesoje, sako ji. Taip yra, nes viena iš vakcinacijos praleidimo priežasčių yra susirgimas. Taigi, didesnė tikimybė, kad nevakcinuotų vaikų mirtingumas bus didesnis.

Be to, sunku gauti pritarimą atsitiktinių imčių vakcinavimo tvarkaraščio, besiskiriančio nuo PSO rekomenduojamo, bandymams. „Kur atsitiktinių imčių bandymai yra tiesiog neįmanomi, dėmesys neabejotinai turėtų būti kreipiamas į observacinius tyrimus,“ sako ji.

„Galime išgelbėti dar po keletą milijonų gyvybių kasmet, tiesiog geriau naudodami turimas vakcinas,“ tvirtina Frankas Shannas iš Melburno Karališkosios vaikų ligoninės, rūpinęsis vaikų sveikata besivystančiose šalyse daugiau, nei 30 metų.

Vakcinavimo programas gali tekti peržiūrėti ne tik skurdžiose šalyse. Daug išsivysčiusių kraštų atsisako įprastinių BCG skiepų, kadangi TB lygis sumažėjo. Pavyzdžiui, Junginėje karalystėje BCG skiepijama tik tam tikruose miestų rajonuose, kur didelė imigrantų populiacija, galėjusi užsikrėsti dar gimtojoje šalyje.

Higienos hipotezė

Tai galėjo paveikti daugiau, nei vien mūsų gebėjimą kovoti su užkrečiamomis ligomis. Keletas tyrimų parodė, kad BCG vakcina sumažina egzemos ir astmos atvejų 25 procentais, o maisto alergijų sumažina 35 procentais. „Tai nemažas efektas,“ pažymi Curtisas.

Naujausias požiūris yra toks, kad alergijas sukelia 1 ir 2 tipo pagalbinių T ląstelių disbalansas, kai 2 tipas ima pernelyg dominuoti. Pagal „higienos hipotezę“, Vakarų šalyse alergijų gali daugėti dėl to, kad vaikystėje nesusiduriama su pakankamai mikrobų, sustiprinančių 1 tipo ląsteles. Jei BCG skiepai pastumia balansą atgal į 1 tipo pusę, tai galėtų būti priežastis to, kodėl jie sumažina alergijas.

Tačiau vėlgi, šie tyrimai nebuvo skirti šiam tikslui: jie buvo atliekami, žvelgiant į kitais tikslais surinktus duomenis ir dauguma jų gana maži. Curtisas ketina pradėti tinkamą šio reiškinio tyrimą Melburne, kur 1400 naujagimių bus paskiepyti BCG vakcina, kas paprastai jiems nebūtų atliekama. Nors pagrindinis tikslas yra išsiaiškinti ar BCG sumažina alerginius susirgimus, iš 200 šiame tyrime dalyvausiančių vaikų bus reguliariai imami kraujo pavyzdžiai, siekiant išsiaiškinti, kaip vakcina pakeitė jų atsaką ir į infekcines ligas. „Tai tikrai įdomus klausimas,“ sako Pollardas.

Neabejojama, kad BCG skiepų poveikis imuninei sistemai platesnis, nei vien apsauga nuo TB. Jie netgi stimuliuoja imuninę reakciją prieš šlapimo pūslės vėžį ir dabar yra standartinis vaistas nuo šios ligos, leidžiamas tiesiai į pūslę.

Nepaisant savo darbo, Aaby'iui nuolat tenka stengtis, kad žmonės jo klausytų. Taip yra tikriausiai todėl, kad nors dauguma nespecifinių efektų yra naudingi, DSK poveikis yra potencialiai žalingas. Ir žmonės linkę skleisti dar vieną vakcinų baimę, kaip buvo su MMR (tymų, epideminio parotito (kiaulytės), raudonukės) skiepais. „Mūsų stebėjimai aiškiai nepatogūs,“ sako Aaby'is.

Pollardas mano, kad tai sąžininga analizė. „Mažiausia ko mums reikia, tai prarasti pasitikėjimą imunizavimu,“ sako jis. „Kas, jei vaikai neturtingose šalyse dėl to mirs?“

Tačiau Benn mano, kad svarbu būti atviriems dėl nežinomųjų. „Žmonės bijo pernakt sukelti vakcinavimo sumažėjimą, bet manau, galime vykdyti labiau subalansuotą diskusiją, nei vykstanti dabar,“ pabrėžia ji.

Aaby'is nėra bėdos ieškotojas: jis yra gerbiamas tyrėjas, vadovaujantis pirmaujančių mokslininkų tinklui. Nespecifinio vakcinų poveikio patvirtinimai pasirodo dešimtyse studijų, kuriose dalyvauja daug tūkstančių vaikų. Ir vakcinų tyrėjas Richardas Moxonas iš Oxfordo universiteto pavadino Aaby'io darbą „svarbiais itin kruopščiai surinktais duomenimis“, vertais „rimto apsvarstymo“.

Žinoma, tai lygtis su daugeliu nežinomųjų: ne tik neaišku, ar nespecifiniai poveikiai yra tikri, ir jei taip, kodėl jie kyla, bet ir kurios kitos vakcinos gali jų turėti. Ir ar galime sukurti naujas vakcinas, teikiančias didžiausią teigiamą poveikį? Kol veikimo mechanizmas dar nesuprastas, sako Calmanas MacLennanas, Novartis tyrėjas, jie tiriami ir bet kokie atradimai tikrai padėtų kuriant būsimas vakcinas.

Curtisui atsakymai atrodo pavėluoti. „Pakanka duomenų teigti, kad poveikis yra ir manau, kad reikia tinkamai ištirti,“sako jis. „Jeigu jis tikras, būtų nedovanotina tai ignoruoti.“

Michael Brooks
New Scientist, № 2930

Komentarai (2)