Moks­lo pa­sie­ki­mai, nau­jų me­džia­gų ir tech­no­lo­gi­jų įsi­sa­vi­ni­mas, ga­my­bos pro­ce­sų mo­der­ni­za­vi­mas ir in­ten­sy­vi­ni­mas šiuo­lai­ki­nė­je pra­mo­ni­nė­je vi­suo­me­nė­je ne tik su­kū­rė gan aukš­tą ge­ro­vės ly­gį, pa­ge­ri­no dar­bo są­ly­gas ir pa­di­di­no jo na­šu­mą, bet ir su­da­rė są­ly­gas, kuo­met ri­zi­ka yra kas­die­ni­nė žmo­gaus pa­ly­do­vė[1].

Kai kurių specialistų nuomone, technologinio – ekonominio „progreso“ teikiamą naudą kuo toliau, tuo labiau nustelbia grėsmės, kylančios techninę įrangą eksploatuojančiam personalui, aplinkai ir netgi niekuo su konkrečiomis technologijomis nesusijusiems piliečiams.

Galima teigti, jog mokslinė-techninė pažanga kol kas dar nesugeba užkirsti kelio taip vadinamoms technogeninėms avarijoms ir katastrofoms, periodiškai pareikalaujančioms žmonių aukų ir sukeliančioms milžiniškus nuostolius. Štai keli visame pasaulyje gerai žinomi pavyzdžiai:

• 1986 m. balandžio 26 d., Ukraina: Černobylio atominės elektrinės IV-ojo reaktoriaus sprogimas, po kurio radioaktyviomis medžiagomis užteršta daugiau nei 20 valstybių teritorija; daugiau nei 5 000 žmonių (kai kuriais vertinimais, dešimtys tūkstančių) mirė nuo radiacijos sukeltų susirgimų; daugiau nei 350 000 žmonių evakuota; avarijos padarinių likvidavimo kaina gali siekti  $400 miljardų ir trukti iki 200 metų.
• 1994 m. rugsėjo 28 d., Baltijos jūra tarp Talino ir Stokholmo: kelto Estonia katastrofa: paskendo 852 žmonės iš 989 plaukusių keleivių ir komandos narių.
• 2003 m. vasario 1 diena, JAV: daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofa; 7 astronautai žuvo.
• 2010 m. balandžio 20 diena, Meksikos įlanka: sprogimas, gaisras ir naftos išsiliejimas Deepwater Horizon naftos gręžimo platformoje; 11 žuvusių, dešimtys sužeistų; baudos: kompanija Transocean – US $ 1,4 mlrd, British Petroleum – nuo  $5 iki  $20 milijardų;.
• 2011 m. kovo 11 diena, Fukušimos prefektūra, Japonija: sunki avarija Fukushima Daiichi atominės elektrinės keturiuose blokuose po žemės drebėjimo ir cunamio, lydima didžiulio aplinkos užteršimo radioaktyviomis medžiagomis; nors avarijos metu tiesiogiai nuo radiacijos žuvusių nėra užregistruota, prognozuojamas mirtingumo padidėjimas dėl radiacijos sukeltų vėžinių susirgimų; 300 000 evakuotų žmonių.
• 2013 m. lapkričio 21 diena, Ryga, Latvija: stogo griūtis prekybos centre “Maxima“; 54 žmonės žuvo, dešimtys sužeistų.

Šie įvykiai – tai tik trumpa ištrauka iš pasaulinės avarijų duomenų bazės EM-DAT, kurią sudarė ir nuolat papildo Katastrofų Epidemiologijos Tyrimo Centras (Center for Research on the Epidemiology of Disasters) (CRED) prie Briuselio Katalikiškojo Universiteto (Universite´ Catholique de Louvain in Brussels) [5]. Duomenų bazėje EM-DAT yra apie 18 000 įrašų apie avarijas, įvykusias nuo 1900 metų, kuriose 10 arba daugiau žmonių žuvo, arba daugiau nei 100 sužeistų, arba oficialiai paskelbta avarinė padėtis, arba oficialiai kreiptasi prašant tarptautinės pagalbos.

Prieš dar kartą atverčiant šio juodojo sąrašo puslapius, reikia atsakyti į klausimą: kam to reikia? Ar verta vėl prisiminti ir diskutuoti apie visapusiškai išanalizuotus ir daugelio jau pamirštus įvykius? Į šį klausimą labai taikliai atsakė Demokritas (Democritus, 460-370 B. C.): “Kvailys mokosi iš savo klaidų ir patyrimo; protingas mokosi iš kitų klaidų ir patyrimo.“ Šiuo principu yra pagrįstos mokymosi iš eksploatacinės patirties (operational experience feedback – OEF) sistemos, sukurtos daugelyje su didele rizika susijusių žmogaus veiklos sričių, pavyzdžiui, branduolinėje energetikoje, aviacijoje, naftos, dujų, chemijos, karinėje pramonėje ir net sveikatos apsaugoje.

Šios OEF sistemos renka duomenis apie tam tikroje srityje ar pramonės šakoje įvykusias avarijas, katastrofas bei kitus žmonių gyvybei, sveikatai, aplinkai ar infrastruktūrai žalą padariusius arba galėjusius padaryti įvykius; surinkta informacija analizuojama ir sisteminama, siekiant nustatyti tų įvykių susidarymo sąlygas, aplinkybes ir, kas svarbiausia, priežastis. Galų gale suformuluojamos išvados ir „išmoktų pamokų“ tipo rekomendacijos, kurios yra platinamos visoms suinteresuotoms organizacijoms, kad užkirsti kelią tokioms pačioms arba panašaus pobūdžio nelaimėms.

OEF sistemos yra laikomos viena pagrindinių priemonių su didele rizika susijusios veiklos saugai užtikrinti ir toliau gerinti.

Šiame straipsnyje mėginama sugretinti kelių avarijų tyrimo rezultatus ir nustatyti, ką bendro galima įžvelgti tarp minėtų avarijų esminių priežasčių, nepaisant skirtingų žmogaus veiklos sričių, technologijų ir konkrečių aplinkybių. Aukščiau išvardyti įvykiai pasirinkti visų pirma dėl to, jog jie yra daugelio ekspertų bei komisijų visapusiškai išnagrinėti ir prieinama oficialiai paskelbta informacija yra pakankamai išsami ir pamokanti.

Kai kuriuos iš šių įvykių jau mėginta lyginti tarpusavyje, siekiant suformuluoti tam tikras išvadas ir įvardyti „pamokas“, kurias būtų verta išmokti [2,3,6-13]. Vengiant žinomų faktų kartojimo, nagrinėjamų avarijų techninės charakteristikos, aplinkybės, scenarijai ir pasekmės šiame straipsnyje nebus analizuojamos; pagrindinis dėmesys skiriamas įvykių esminėms priežastims, susijusioms su žmogiškuoju faktoriumi.

1. JAV daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofa. Katastrofos priežastis tyrė ir analizavo daugelis ekspertų ir komisijų; viena autoritetingiausių – CAIB (Columbia Accident Investigation Board (CAIB), sudaryta iš 13 ekspertų, kuriai talkino apie 120 tyrėjų ir analitikų. Tiesioginė priežastis buvo nustatyta gana tiksliai – erdvėlaivio kairiojo sparno briaunos (žr. 1 pav.) termoizoliacinės dangos (2) pažeidimas, kurį sukėlė atsimušęs izoliacinių putų gabalas (1), atplyšęs nuo išorinio kuro bako paviršiaus kelios sekundės po starto. Tarp gilesnių (esminių) katastrofos priežasčių minėta komisija pažymėjo sekančius faktus:

• Devintojo dešimtmečio pradžioje priimta nauja „Space Shuttle“ projekto valdymo programa gan išraiškingu pavadinimu: „Greičiau, geriau, pigiau“, neigiant galimus poveikius saugai ir traktuojant Space Shuttle kaip įprastinį komercinį-pramoninį objektą.
• „Space Shuttle“ projekto biudžetas nuo 1991 m. iki 2002 m. buvo sumažintas nuo 5,5 iki 3,2 mlrd dolerių; dalis resursų privatizuota. Bendras projekte dalyvaujančių darbuotojų skaičius atitinkamai sumažėjo nuo 30100 iki 17400, taip pat NASA darbuotojų – nuo 3800 iki 1700 žmonių; dalis specialistų kompetencijų prarasta.

• Šių pasikeitimų rezultate, veikiant nuolatiniam vadovybės ir politikų spaudimui dėl biudžeto, resursų ir paleidimų grafiko, organizacija ir jos saugos kultūra smarkiai pablogėjo; nebeliko nepriklausomos saugos priežiūros ir kontrolės; apie egzistuojančias saugos problemas buvo nutylima; prieš tai įvykę sėkmingi erdvėlaivių paleidimai buvo naudojami kaip saugos įrodymas.

2. Černobylio atominės elektrinės IV-ojo reaktoriaus sprogimas, nagrinėtas daugelio autoritetingų komisijų (žr. 2 pav.). Anot tarybinių ekspertų, pirminė avarijos priežastis buvo „ypatingai neįtikėtina instrukcijų ir eksploatavimo taisyklių pažeidimų kombinacija, kurią įvykdė IV-ojo reaktoriaus operatyvinis personalas“. Ši išvada reiškia, jog už avariją visiškai atsakingas Černobylio AE IV-ojo reaktoriaus personalas. Vėliau buvo įrodyta, jog ši išvada neteisinga: esminės avarijos priežastys buvo rimti trūkumai reaktoriaus projekte, netinkami reaktoriaus saugią eksploataciją reguliuojantys dokumentai ir žema žmonių saugos kultūra visuose atominės elektrinės gyvenimo ciklo etapuose, įskaitant projektavimą, gamybą, statybą, saugos reguliavimą ir eksploataciją. Personalo klaidos tik prisidėjo prie avarijos vystymosi [7].

3. Kelto „Estonia“ katastrofa (3 pav.). Jungtinė tarptautinė tyrimo komisija paskelbė, jog katastrofos priežastis – nukritęs laivapriekio apsauginis skydas, dėl kurio kelto pakrovimo vartai audringoje jūroje iš dalies atsidarė ir vanduo pateko į automobilių denio antstatą. Esmine katastrofos priežastimi buvo pripažintos laivapriekio apsauginio skydo fiksavimo mechanizmų projektavimo klaidos ir Tarptautinės Jūrų Laivybos Organizacijos (International Maritime Organization (IMO)) standartų nesilaikymas. Prieštaringai vertinama komisijos galutinė ataskaita neatsakė į daugelį klausimų, susijusių su galimomis alternatyviomis katastrofos priežastimis (pvz., sprogimas kelto viduje), o tyrimas, spaudžiant politikams nebuvo atnaujintas net paaiškėjus naujiems faktams. Todėl egzistuoja nuomonės, jog tikrosios kelto „Estonia“ katastrofos priežastys taip ir liks neišaiškintos [8].

4. Branduolinė avarija Fukushima Daiichi atominėje elektrinėje (4 pav.) pastaraisiais metais sukėlė bene daugiausia diskusijų ir turėjo nemažos įtakos visai branduolinės energetikos ateičiai. Ši avarija „…negali būti laikoma natūralia nelaime – tai buvo visiškai žmonių sukelta avarija, kuri galėjo ir turėjo būti numatyta ir išvengta“ – rašo NAIIC (The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission) komisijos pirmininkas, Tokijo universiteto profesorius-emeritas Kiyoshi Kurokawa galutinėje avarijos tyrimo ataskaitoje.

Avarijos tyrimas atskleidė trūkumus visoje Japonijos branduolinės energetikos sistemoje: saugios atominių elektrinių eksploatacijos priežiūros ir reguliavimo, pasirengimo sunkioms avarijoms, operatyvaus avarijų valdymo, institucijų sąveikos ir gyventojų informavimo srityse. Buvo plačiai propaguojamas atominių elektrinių „absoliučios saugos“ mitas, kuriuo vadovaudamosi elektros gamybos kompanijos ir reaktorių gamintojai įtikino visuomenę ir patys save, jog yra netikslinga papildomai gerinti saugą to, kas jau ir taip yra saugu. Vyriausybė, branduolinės saugos reguliavimo institucijos (NISA ir NSC) ir joms didelę įtaką turėjusi Tokijo Elektros Kompanija (TEPCO) neturėjo atsakomybės jausmo, kad tinkamai apsaugoti žmones ir visuomenę.

Buvo nepaisoma geriausių su saugia reaktorių eksploatacija susijusių tarptautinės praktikos pavyzdžių, nevykdomos dar prieš dešimtmetį TATENA pateiktos rekomendacijos, nesilaikoma pagrindinių saugos reikalavimų įvertinant galimų žemės drebėjimų bei cunamių sukeltų avarijų tikimybę, nepasiruošta lygiagrečiam kelių reaktorių pažeidimui vienu metu, tinkamai neparengti evakuacijos planai.

Charakteringas Branduolinės Saugos Reguliavimo Komisijos (NSC) saugos kultūros pavyzdys – gerokai anksčiau prieš avariją priimtas NSC nutarimas, jog ilgalaikis elektros tiekimo praradimas atominėms elektrinėms neturi būti svarstomas, nes avarijos atveju elektros tiekimo linijos bus pakankamai greitai atstatytos arba bus prijungti avariniai elektros generatoriai.

Toks NSC nuolaidžiavimas neabejotinai palengvino elektros kompanijų ekonominę naštą saugos, taip pat pasirengimo sunkioms avarijoms, sąskaita. Buvo sukurtas patogus „branduolinis kaimas“ – daugeliu vidinių ryšių susijusi gigantiška pelno siekianti organizacija: politikai gaudavo paramą arba iš energetikos kompanijų vadovų arba iš profsąjungų; masinės informacijos priemonių kompanijos gaudavo daugybę pajamų iš energetikos kompanijų reklamos; branduolinės energetikos akademinės ir tyrimo institucijos gaudavo didžiules dotacijas tyrimams; buvę vyriausybės pareigūnai buvo noriai įdarbinami energetikos kompanijose arba susijusiose organizacijose; energetikos kompanijos siuntinėdavo savo darbuotojus į vyriausybės agentūras arba susijusias organizacijas; nacionalinė vyriausybė rėmė kultūrines ir mokomąsias institucijas, vykdančias branduolinei energetikai palankų jaunimo auklėjimą; regioninės administracijos gaudavo subsidijas iš nacionalinės vyriausybės už teritorijų suteikimą atominėms elektrinėms; energetikos kompanijos dovanojo pinigus regioninėms administracijoms kultūriniams ir kitokiems infrastruktūros poreikiams [15].

Netgi po galingo žemės drebėjimo ir cunamio sunkiausios branduolinės avarijos Fukushima Daiichi atominėje elektrinėje būtų išvengta, jei iš anksto būtų įgyvendintos šios priemonės [9,10]:

• Avariniai energijos šaltiniai (dyzeliniai generatoriai ir akumuliatorių baterijos) apsaugoti nuo cunamio bangos – patalpinti aukščiau arba vandens nepraleidžiančiuose bunkeriuose;
• Užtikrintas energijos tiekimo linijų tarp avarinių energijos šaltinių ir pagrindinių saugos sistemų hermetiškumas;
• Užtikrinta jūros vandens siurblių, naudojamų šilumai iš reaktoriaus nuvesti į vandenyną ir dyzelinių generatorių aušinimui, apsauga nuo užtvindymo ir/arba sumontuotos atsarginės priemonės šilumos nuvedimui.

5. Avarija Deepwater Horizon naftos gręžimo platformoje (5 pav.). Ši avarija yra geras pavyzdys, iliustruojantis įvykį tiriančios komisijos pavaldumo ir nepriklausomumo įtaką tyrimo rezultatams. BP (British Petroleum) korporacijos sudarytos avarijos tyrimo komisijos ataskaitoje teigiama, jog avarijos priežastis – gręžimo platformoje dirbusių BP ir Transocean (subrangovinė organizacija) darbuotojų klaidos.

Jie neteisingai interpretavo slėgiminio bandymo rezultatus ir nekreipė dėmesio į nerimą keliančius ženklus. Platformos darbuotojams buvo duotas leidimas pakeisti gręžinyje naudojamą specialų skystį jūros vandeniu, kuris buvo per lengvas ir nesustabdė dujų nuotėkio iš gręžinio, dėl ko ir įvyko sprogimas. Visiškai kitokias avarijos priežastis nurodo JAV vyriausybės sudaryta nepriklausomų ekspertų komisija [11,12].

Jos narys, Berklio universiteto profesorius Bob Bea (anksčiau buvęs BP konsultantas) teigia, jog labiausiai tikėtina avarijos esminė priežastis – saugos kultūros trūkumas BP vadovybėje. Buvo pasirinkta mažiau saugi, bet pigesnė gręžinio konstrukcija su viengubu įdėklu ir nepakankamu centravimu.

Tačiau ji įgalino gręžimo darbus vykdyti greičiau ir pigiau, ignoruojant galimas saugos problemas. Tai buvo tiesioginė BP aukščiausios vadovybės spaudimo greičiau užbaigti šį gręžinį ir pereiti prie kito pasekmė.

6. Prekybos centro „Maxima“ griūtis Rygos vakariniame Zuolitūdės rajone (6 pav.). Latvijos prezidento A. Bėrzinio žodžiais, šios tragedijos tyrimas ir jos priežasčių išaiškinimas bus žmonių tikėjimo teisingumu ir pasitikėjimo savo valstybe išbandymas. Galimas tiesiogines nelaimės priežastis gana tiksliai įvardijo statybų saugos ekspertai iš karto po įvykio: tai gali būti klaidingi techniniai sprendimai pastato projekte, netinkamos medžiagos ar komponentai, nekokybiškas statybos-montavimo darbų atlikimas arba neteisinga pastato eksploatacija. Tyrimo eigoje buvo patvirtinta, jog pagrindinė nelaimės priežastis – statybos normų pažeidimai.

Tyrimo rezultatus apibendrinęs Latvijos generalinis prokuroras Erikas Kalnmejeris pažymėjo: „Nebuvo klausimo – grius ar negrius, buvo tik klausimas – kada tai įvyks. Klaida nuo pat pradžių buvo „užprogramuota“ projekte“.

Pasak jo, tyrimo metu buvo surinkta pakankamai įrodymų apie padarytus svarbius nukrypimus nuo statybos normatyvų projektavimo metu. Atskiruose konstrukcijos kampuose perkrova siekė 630 procentų.

Kad būtų išvengta analogiškų avarijų pasikartojimo, svarbiausia yra teisingai nustatyti avarijų priežastis ir jas laiku pašalinti. Tiesioginės avarijų priežastys paprastai yra aiškios arba nustatomos gana lengvai. Žymiai didesnė problema yra su avarijų esminių priežasčių nustatymu: dažniausiai jos glūdi giliai paslėptos žmonių psichologijoje, neteisinguose aukščiausios kompanijų vadovybės ar net vyriausybinio lygio sprendimuose, ydinguose prioritetų pasirinkimo bei resursų paskirstymo principuose, taip vadinamoje „saugos kultūroje“.

Kartais dalis su avarija susijusių organizacijų ir/arba pareigūnų visiškai nėra suinteresuoti esminių priežasčių radimu dėl atsakomybės baimės už savo klaidingus veiksmus ar sprendimus, verslo interesų ar galimos žalos formuojamam savo arba kompanijos įvaizdžiui. Dėl šių aplinkybių dažnai esminės avarijų priežastys lieka neįvardytos, o įvykius tiriantys ekspertai arba komisijos pateikia skirtingas, nevienareikšmiškas, o kartais ir prieštaringas išvadas. Šiuo požiūriu bene labiausiai pamokančios ir metodologiniu požiūriu vertingos yra komisijos, sudarytos daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofos priežastims tirti (Columbia Accident Investigation Board (CAIB), pateiktos išvados [6].

Jose sakoma: „Daugelis avarijų tyrimų nėra pakankamai išsamūs. Jų metu nustatoma techninė avarijos priežastis, kuri susiejama su tam tikra „operatoriaus klaida“ – darbininko, kuris pamiršo įstatyti varžtą; inžinieriaus, kuris neteisingai apskaičiavo įtempius; meistro, kuris padarė klaidingą sprendimą. Bet tuo problemos nesibaigia. Kada (tyrimo metu analizuojamų) priežasčių grandinė baigiasi, nustačius techninę kliūtį arba individo klaidą, priemonių arsenalas panašioms avarijoms išvengti ateityje taip pat smarkiai apribotas – pašalinti techninę kliūtį, pakeisti arba papildomai apmokyti klaidą padariusį individą. Įgyvendinus tokias priemones daroma nauja klaida – tikima, jog problema yra išspręsta“.

Neišaiškintos ir nepašalintos avarijų esminės priežastys lyg uždelsto veikimo bombos tiksi toliau, laukdamos patogios progos arba aplinkybių sutapimo, kuomet susidaro sąlygos dar vienai nelaimei…

Apibendrinti aukščiau išvardytų avarijų (ir daugelio kitų čia nepaminėtų) esmines priežastis galima labai paprastai, vadovaujantis profesoriaus T. Ketz principu [2,3]: visų avarijų kaltininkas yra žmogus, nes „žmogus sugalvoja – ką daryti, žmogus sugalvoja – kaip daryti, ir galų gale žmogus padaro ką sugalvojęs“. Tokio požiūrio laikosi vis daugiau specialistų, dirbančių mokymosi iš eksploatacinės patirties (operational experience feedback – OEF) sistemų srityje, taip pat avarijų tyrimo ekspertų. Nežiūrint to, avarijų tyrimo išvadose dažnai dominuoja tiesioginės techninės avarijų priežastys arba abstrakčiai įvardyta „žmogiškojo faktoriaus“ įtaka.

Pastaruoju atveju „žmogiškuoju faktoriumi“ paprastai suprantama neišvengiama žmogaus savybė daryti klaidas ir apsiribojama organizacijos žemutinių grandžių darbuotojų (operatorių, montuotojų, remonto ir techninio aptarnavimo darbininkų, meistrų bei inžinierių) lygmeniu. Itin dažnai (atominėje energetikoje – iki 80 %) esminėmis dėl „žmogiškojo faktoriaus“ įvykusių avarijų priežastimis pripažįstama trūkumai techninėje dokumentacijoje bei nepakankamas personalo mokymas, kvalifikacija arba kompetencija. Tokius trūkumus labai paprasta ir pigu ištaisyti, tačiau tai nėra avarijų esminės priežastys, kurių pašalinimas užkirstų kelią analogiškų nelaimių pasikartojimui.

Norint suprasti esmines avarijų priežastis, bet kuriame organizacijos lygmenyje padarytas nesąmoningas klaidas reikėtų atskirti nuo sąmoningai (arba priverstinai) padarytų technologinio reglamento, projektavimo normų, taisyklių, gamybos/montavimo technologijų ar procedūrų ar kitos techninės/normatyvinės dokumentacijos reikalavimų pažeidimų.

Tačiau ir personalo padarytos klaidos ar pažeidimai dažniausiai nėra esminės avarijų priežastys – pastarosios glūdi giliau ir gali būti identifikuotos, ieškant atsakymo į klausimą: kodėl tos klaidos ar pažeidimai buvo padaryti? Kokie organizaciniai, techniniai, psichologiniai, fiziologiniai, sociologiniai faktoriai ir/ar vadovybės klaidingi sprendimai sudarė sąlygas nesaugiems personalo veiksmams, klaidoms ar pažeidimams?

Šie veiksniai, o ypač kompanijų vadovų, reguliuojančių/kontroliuojančių organizacijų klaidos ar netinkami vyriausybinio lygio sprendimai tarp esminių avarijų priežasčių yra minimi žymiai rečiau. Tik paties aukščiausio lygio iš nepriklausomų ekspertų sudarytos avarijų tyrimo komisijos „išdrįsta“ savo išvadose paminėti tokias esmines priežastis [6,8,10,12].

Tačiau ar ne aukščiausio lygio vadovybė formuoja organizacijų politiką, kurios esmė yra „Greičiau, pigiau, geriau“? Šūkis „geriau“ praktikoje nukeliamas į pabaigą kaip mažiausiai svarbus ir dažnai lieka popieriuje, nes daugumoje atvejų dirbant „Greičiau ir pigiau“ neįmanoma ką nors padaryti „geriau“. Ar ne aukščiausio lygio vadovybė savo sprendimais realizuoja šią (dažnai oficialiai neįvardytą) politiką, skirstydama žmogiškuosius, materialinius ir finansinius resursus, nustatydama prioritetus ir reikalavimus, sudarydama arba tvirtindama objektų pridavimo eksploatacijai, paleidimo, modernizavimo, remonto ar techninio aptarnavimo programų bei planų apimtį, trukmę ir grafikus, vykdydama sau pavaldžių padalinių veiklos priežiūrą bei kontrolę, formuodama (visų pirma savo pavyzdžiu) bendrą visos organizacijos saugos kultūrą?

Galima nesunkiai pastebėti, jog nemaža dalis po „žmogiškuoju faktoriumi“ paslepiamų personalo klaidų ar pažeidimų yra tiesioginis vadovybės politikos „Greičiau, pigiau, geriau“ įgyvendinimo rezultatas. Pavyzdžių šiam teiginiui iliustruoti galime rasti ne tik kiekvienoje iš aukščiau paminėtų avarijų, bet ir daugelyje kitų aplink mus vykstančių įvykių (autorius siūlo skaitytojams pamėginti savarankiškai paanalizuoti šiuo požiūriu su technikos gedimais susijusius įvykius savo aplinkoje).

Prie tokių pavyzdžių galima priskirti dėl taip vadinamų projektavimo klaidų sukurtas netobulas ir/ar nepatikimas konstrukcijas, bet ar tos klaidos nebuvo pasekmė reikalavimų dar labiau atpiginti konstrukciją ir pagreitinti projekto užbaigimą? Net ir tobulas projektas virs nekokybišku gaminiu, jei bus nukrypstama nuo optimalių gamybos technologijų, siekiant bet kokia kaina atpiginti ir/ar pagreitinti gamybos, terminio apdirbimo, surinkimo ar kt. operacijas.

Tačiau net ir visus techninius bei patikimumo reikalavimus atitinkančiuose įrenginiuose ar statiniuose gali įvykti avarijos, jeigu, siekiant kažkokių siaurų vienadienių tikslų ar biznio interesų, nebus laikomasi saugios eksploatacijos taisyklių.

Žinomas vieno iš valdymo teorijos autoritetų W. E. Deming (W. Edwards Deming) teiginys sako, jog „…dauguma problemų yra valdomos vadovybės – jos glūdi organizacijos veikimo metoduose, kurie yra nustatyti vadovybės“ [14].

Tas pats W. E. Deming įvardija vieną iš tipinių vadovybės klaidų – kaltinti dėl visų nesėkmių savo darbuotojus, nors darbuotojų klaidos paprastai sukelia tik 15 % įvykių, tuo metu kai 85 % įvykių atsitinka dėl vadovybės sukonstruotos ir kontroliuojamos organizacinės sistemos kaltės. Taigi, kompanijų vadovybės vaidmuo galimų avarijų esminių priežasčių tarpe yra žymiai didesnis, nei atrodytų iš pirmo žvilgsnio ir kaip dažnai norima pavaizduoti.

Kitas svarbus klausimas yra – ar žmonės sugeba mokytis iš jau įvykusių avarijų ir nebekartoti jau padarytų klaidų? Juk tai leistų užkirsti kelią panašaus pobūdžio nelaimių pasikartojimui? Deja, statistiniai duomenys iš pasaulinės avarijų duomenų bazės EM-DAT [5] liudija priešingai.

Jei OECD šalyse iki XX a. 7-ojo dešimtmečio vyko ne daugiau kaip 3 registruojamos avarijos ar katastrofos per metus, tai XX a. pabaigoje tokių avarijų skaičius augo eksponentiškai (žr. 7 pav.). Reikia pastebėti, jog tik nedidelę dalį tarp augančio avarijų skaičiaus sudaro nelaimės naujai atsiradusiose pramonės šakose, tokiose kaip branduolinė energetika [1,4].

Taigi, „dabar gyvename pasaulyje, kuriame rizika nuolatos auga“ [4]. Ekspertų vertinimu, didžiuma avarijų vyksta dėl tų pačių esminių priežasčių, kaip ir ankstesnės, o tai liudija apie nesugebėjimą arba nenorą mokytis iš kitų (ir netgi iš savo) klaidų [2,8,10]. Ko gero, teisus buvo Hegelis (Georg Wilhelm Friedrich Hegel, 1770 –1831) sakydamas „Vienintelė iš istorijos išmokta pamoka yra ta, jog žmonės iš istorijos nesimoko“. Nenoras „mokytis pamokų“ gali būti paaiškintas labai paprastai: norint pašalinti galimų analogiškų avarijų priežastis, dažnai reikia nemažų organizacinių arba techninių pertvarkymų ar kitokios didelių investicijų reikalaujančios saugos gerinimo priemonių, neduodančių pelno ir niekaip nederančių su principu „Greičiau, pigiau…“.

Kokios gi yra „neišmoktų pamokų“ esminės priežastys? Autoriaus nuomone, pagrindine priežastimi reikėtų laikyti organizacijų ir ypač jų vadovybės saugos kultūrą, kurios esmę sudaro individo vertybių sistema pagrįstų filosofinių koncepcijų, bazinių prielaidų ir elgesio (taip pat sprendimų priėmimo) taisyklių visuma. Saugos kultūra nulemia visus individo pasirinkimus ir sprendimus, pradedant nuo pačių menkiausių grynai asmeninę saugą nulemiančių situacijų ir baigiant daugelio kitų žmonių likimus nulemiančių įvykių. Mes galime tikėtis ateityje gyventi saugesniame pasaulyje, jei nuo seno egzistuojantis konfliktas tarp saugos užtikrinimo ir biznio efektyvumo didinimo nebus vienareikšmiškai sprendžiamas pastarojo naudai.

Doc. dr. Stanislovas Žiedelis